年　　月　　日
　　　　　
　　大館市長　　様　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住 所　　　　　　　　　　（電話　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
 	住　所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏　名		
　		
取扱所の区分		
　
　	　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　第　　　　　　号	
　		
　	　選　　　　　　　　　　 任	　解　　　　　　　　　　 任	
危険物保安監督者	 			

	 
 	　　　　 年　　　月　　　日	　 　　　年　　　月　　　日	
	　　　　　　　　※　	

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事業所の所在地を記入すること。
　　　３　※印の欄は、記入しないこと。